Nel linguaggio scientifico, quello degli specialisti, è conosciuto con il nome di TAH. In effetti questo strano appellativo è solo l’acronimo inglese di Total Artificial Heart che, in italiano, si traduce con ‘Cuore Artificiale Totale’. Frutto del talento e dell’esperienza di Carmat, MedTech francese da sempre impegnata a creare un’alternativa valida per i pazienti in attesa del trapianto di cuore, TAH è un cuore artificiale fisiologico, altamente emocompatibile, pulsatile e autoregolato. Il suo importantissimo compito è quello di traghettare verso il trapianto chi è colpito da insufficienza cardiaca grave o terminale le cui condizioni cliniche non permettono l’attesa di un nuovo cuore o sono esse stesse una controindicazione temporanea al trapianto cardiaco. In parole povere TAH è oggi considerato Game Changing per i benefici clinici che offre ai pazienti con insufficienza cardiaca biventricolare terminale che non possono più trarre vantaggi da terapie mediche o VAD (ventricular assist device) e sono candidabili per un trapianto cardiaco. Un vero e proprio “ponte verso il trapianto” (BTT, bridge to transplant) che, in futuro, potrebbe diventare “terapia definitiva” (destination therapy).
Un ponte in grado, dunque, di salvare la vita a chi per sopravvivere deve necessariamente ricorrere al trapianto cardiaco – Ma, e qui sta il vero problema, le attese per il trapianto sono molto spesso troppo lunghe e costringono a ospedalizzazioni continue e prolungate, con complicanze e un elevato rischio di morte. I tempi medi di attesa in lista sono di 3,7 anni e la mortalità a 6 mesi, dopo l’inserimento nella lista d’attesa, di circa il 15%, in assenza di trapianto di cuore o impianto di supporto meccanico al circolo.
Ma c’è di più. Il trapianto di cuore, gold standard dell’insufficienza cardiaca avanzata, o terminale, è anche gravato da un severo unmet need: il reperimento di organo da donatore. I 6.000 trapianti nel mondo coprono appena il 10% del fabbisogno totale, Nel nostro Paese, dove i trapianti cardiaci vengono effettuati nell’ambito di una Rete di 16 Centri cardiochirurgici altamente specializzati di cui 2 pediatrici, sono 370 i trapianti di cuore effettuati nel 2023, ma i pazienti in lista di attesa erano 668.
L’insufficienza cardiaca – Dal canto suo, l’insufficienza cardiaca è una pandemia globale in costante aumento, una grave patologia caratterizzata dall’incapacità del cuore di pompare efficacemente sangue nell’organismo che riguarda 64 milioni di individui nel mondo, con una mortalità altissima che varia a cinque anni tra il 50% e il 75%. In Italia è responsabile di oltre 200.000 ricoveri annui, con un tasso di mortalità attestata al 50% entro due anni.
Le potenzialità del cuore artificiale – Secondo alcuni esperti, il cuore artificiale potrebbe avere le potenzialità di trasformare l’organizzazione e i trattamenti di questi pazienti in maniera radicale, come avvenne negli anni ‘70 per l’insufficienza renale severa con l’ingresso della dialisi, ma le aspettative vanno ben oltre, con un obiettivo strategico: il graduale passaggio dal “bridge to transplant” alla “destination therapy”, attraverso un cambio culturale profondo della pratica clinica che consentirebbe al paziente di vivere in modo duraturo con il cuore artificiale, quale terapia definitiva al trapianto di cuore, senza dover ricorrere a un successivo trapianto di cuore.
Il cuore artificiale totale, ritenuto possibile Game Changing per i benefici che offre ai pazienti, sostituisce dunque integralmente il cuore nativo e supporta temporaneamente il circolo. L’impianto del sistema stabilizza le condizioni cliniche del paziente, trasformando un’urgenza in una condizione gestibile anche a casa e con una migliore qualità della vita. L’innovatività distintiva di TAH si declina in emocompatibilità (tutte le superfici di contatto con il sangue sono rivestite da materiali biologici con riduzione del rischio tromboembolico e conseguente impiego di terapia anticoagulante a dosi minime); autoregolazione (il sistema adatta la pressione arteriosa e il volume di sangue a seconda delle esigenze fisiologiche del paziente); pulsatilità (i profili di pressione e flusso sanguigno mimano quelli del cuore nativo e vengono riprodotte sistole e diastole); compatibilità anatomica (il cuore artificiale totale si adatta perfettamente all’anatomia del torace umano).
“Il concetto di “bridge to transplantation” si riferisce a un sistema meccanico impiantato temporaneamente in un paziente in lista di attesa per il trapianto di cuore, quando la sola terapia medica non è in grado di mantenere condizioni di stabilità”, afferma Claudio Francesco Russo, Direttore Cardiochirurgia e Trapianto di cuore, Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano. “Proprio per evitare il rischio di depauperamento di tutte le risorse dell’organismo in conseguenza dell’insufficienza cardiaca, è giusto ricorrere a questi sistemi di supporto meccanico al circolo, comunque definiti, che ci permettono di stabilizzare le condizioni del paziente, mantenergli la qualità di vita, mantenergli la funzione degli organi periferici, mantenere la sua condizione di riserva dell’organismo e affrontare nelle migliori condizioni un intervento di trapianto di cuore. Ci sono inoltre condizioni in cui il trapianto non può essere effettuato: pazienti che presentano problematiche diverse, ad esempio l’età avanzata o condizioni associate che controindicano la terapia immunosoppressiva. In tutti questi pazienti l’impianto del sistema meccanico, si presenta come alternativa definitiva al trapianto di cuore, cioè la “destination therapy”. In un terzo scenario il supporto meccanico al circolo può essere utilizzato come “bridge to candidacy” (ponte alla candidabilità), nel caso di un paziente con controindicazioni temporanee al trapianto di cuore, ad esempio soggetti giovani con storia di neoplasia non ancora clinicamente risolta, o soggetti con elevate pressioni nel circolo polmonare non permissive del trapianto stesso. In questi casi possiamo impiantare la macchina fino alla risoluzione delle controindicazioni al trapianto stesso. Vi è, infine, un quarto scenario: l’impianto di supporto meccanico al circolo, VAD, come “bridge to recovery”, per quelle condizioni su base infettivo-infiammatoria (miocarditi, tossicità…) che possono provocare un deficit temporaneo della funzione cardiaca potenzialmente reversibile. In questo caso, se il paziente è in condizione di gravissimo scompenso cardiaco o di shock cardiogeno intrattabile possono essere impiantati questi sistemi meccanici che, una volta recuperata la funzione cardiaca, possono essere rimossi”.
Le prime evidenze dello studio pivot europeo promosso da Carmat mostrano il buon recupero dei pazienti dopo l’impianto e il miglioramento delle condizioni di salute, dato importante che permette di affrontare al meglio il successivo trapianto di cuore. In Francia è in corso Eficas, uno studio prospettico che ha l’obiettivo di arruolare 52 pazienti in 10 Centri cardiologici, per raccogliere ulteriori dati aggiuntivi su sicurezza ed efficacia, end point primario: la sopravvivenza post-impianto di almeno 6 mesi senza eventi gravi o la riuscita del trapianto entro i 6 mesi. TAH è stato impiantato in decine di pazienti nel mondo, compresi 4 in Italia (Ospedale Monaldi di Napoli, Ospedale Niguarda di Milano, Ospedale San Camillo di Roma). Il sistema di supporto meccanico biventricolare al circolo comporta un triplo vantaggio: i pazienti vengono stabilizzati e guadagnano tempo, i clinici sono i protagonisti di un cambiamento epocale nel paradigma di cura dell’insufficienza cardiaca terminale e il Sistema Sanitario – a fronte di una riduzione dei ricoveri, ricorrenti e prolungati, dei pazienti in condizioni critiche in attesa di trapianto – risparmia sui costi.
Restano tuttavia alcuni ostacoli, soprattutto di tipo culturale, che rallentano il routinario ricorso al cuore artificiale totale nella pratica clinica. Da un lato, il cuore resta ancora l’opzione elettiva per i Centri autorizzati al trapianto; dall’altro, la comunità medica (cardiologi ospedalieri e medici del territorio) non riceve un’adeguata informazione sulle tecnologie avanzate come il cuore artificiale. Scarsa è la conoscenza anche nell’opinione pubblica e tra gli stessi pazienti che, nella condizione di poter scegliere, appaiono più propensi a ricevere un cuore biologico.