La 41° edizione del congresso “Conoscere e Curare il Cuore”, in corso fino al 3 marzo a Fortezza da Basso a Firenze ruota attorno ad alcune parole chiave: tempo, medicina personalizzata, gestione in remoto, obesità e cuore, Linee Guida ESC, temi che disegnano già da ora la cardiologia che sarà. Due focus interessanti e strettamente correlati riguardano la gestione del colesterolo, i cui effetti sull’abbassamento sull’ateriosclerosi sono noti da tempo e la risposta ai farmaci ipertensivi attraverso la personalizzazione delle cure.
Sempre più, la ricerca scientifica ha indagato le sottili connessioni che esistono tra il cuore ed il tempo. Commenta Francesco Prati, Presidente della Fondazione Centro per la Lotta contro l’Infarto. “Più recentemente trials randomizzati sull’impiego di inibitori PCSK9 e condotti con tecnica Optical Coherence Tomography (OCT) e NIRS-IVUS hanno fornito ulteriori spiegazioni, mettendo in risalto la riduzione della componente lipidica, l’ispessimento della capsula fibrosa ed infine la riduzione dell’infiammazione locale in seguito al marcato abbassamento della colesterolemia LDL. Rimane però da chiedersi in quanto tempo questi farmaci abbiano l’effetto di stabilizzazione dell’aterosclerosi. È un fenomeno che si misura in mesi oppure le variazioni della colesterolemia sono tali da ipotizzare un cambiamento della placca fin dalle prime settimane? Non è chiara la tempistica dell’azione dei farmaci ipolipemizzanti. Uno studio pubblicato recentemente ha dimostrato che scendere a valori molto bassi di colesterolo LDL nell’immediato (prime settimane dall’inizio della terapia), fa migliorare ulteriormente la prognosi in soggetti con recente Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Uno studio recente sull’efficacia clinica della riduzione precoce e transitoria del colesterolo LDL nella SCA si inserisce in questa corrente di pensiero. Come era lecito aspettarsi, i pazienti del gruppo alirocumab che raggiungevano valori iniziali consecutivi di colesterolo LDL al di sotto di 15 mg/dl, avevano valori basali di colesterolo LDL inferiori rispetto ai pazienti dell’intera coorte dello studio. Secondo queste osservazioni preliminari il trattamento aggressivo e precoce dell’ipercolesterolemia in soggetti con SCA si traduce in risultati clinici migliorativi rispetto ad una strategia che prevede un controllo più graduale. Non si può escludere che, ragionando in termini di stabilizzazione della aterosclerosi, la riduzione del colesterolo a livelli bassissimi sia in grado di modificare le placche in modo significativo sin dalle prime settimane, modificando quelle caratteristiche correlate alla vulnerabilità. È anche possibile che l’efficacia dei farmaci si esplichi anche attraverso una marcata e precoce riduzione della componente infiammatoria che sappiamo essere molto più evidente nei soggetti con sindrome coronarica acuta. Queste osservazioni preliminari ed in particolare la tesi che vede nella SCA un grande beneficio dall’abbattimento precoce e transitorio del colesterolo LDL è di grande interesse. Vanno confermate attraverso ulteriori studi clinici di tipo prospettico e idealmente con studi di regressione dell’aterosclerosi condotti precocemente”.
Altro tema scottante è l’ipertensione arteriosa che rappresenta il più importante fattore di rischio cardiovascolare con una diretta responsabilità su un’ampia quota della mortalità e morbosità cardiovascolare nel mondo. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ipertensione arteriosa nel mondo interessa circa 1.28 miliardi di persone nella fascia di età 30-79 anni, due terzi dei quali in Paesi a basso-medio reddito. Nel 2019 la prevalenza globale dell’ipertensione arteriosa, standardizzata per età, nella fascia di età 30-79 anni era pari al 34% negli uomini e al 32% nelle donne. Questa rilevanza epidemiologica si traduce in un enorme impatto clinico e socioeconomico in ragione del considerevole aumento del rischio di malattie cardio-cerebrovascolari e renali legato agli aumentati livelli pressori.
L’ipertensione primaria è una problematica multifattoriale sostenuta da un complesso network di meccanismi nervosi, cardiaci, vascolari, renali e metabolici sotto l’influenza di fattori ambientali e genetici. In ragione della complessità fisiopatologia dell’ipertensione arteriosa appare evidente l’opportunità di utilizzare approcci terapeutici che possono agire simultaneamente sui suoi diversi determinanti fisiopatologici.
Le Linee Guida 2023 per la gestione dell’ipertensione arteriosa elaborate dalla European Society of Hypertension (ESH), in piena continuità con le raccomandazioni proposte dall’edizione 2018, raccomandano, infatti, la terapia di combinazione con 2 farmaci antipertensivi, preferibilmente in associazione precostituita, come approccio terapeutico inziale per la generalità dei pazienti ipertesi. Nel corso degli ultimi anni è stata posta una crescente attenzione alla possibilità di massimizzare la resa terapeutica della terapia antipertensiva cercando di selezionare per ogni paziente una specifica classe di farmaci piuttosto che impostare un trattamento empirico basato sulla scelta casuale di farmaci.
Il riscontro di una sostanziale eterogeneità nella risposta individuale ai di versi trattamenti utilizzati nello studio PHYSIC suggerisce la possibilità di ottenere vantaggi addizionali con una personalizzazione del trattamento ma allo stato attuale delle conoscenze questa evenienza appare ancora piuttosto teorica, soprattutto in ragione delle difficolta nell’operare scelte personalizzate.
Peraltro, una recente analisi ha dimostrato che le variazione pressorie osservate nel breve termine prima o e dopo l’inizio della terapia antipertensiva non sono associate con la risposta a lungo termine al trattamento. In linea teorica sarebbe più semplice individuare delle caratteristiche fenotipiche che possano predire una risposta soddisfacente ad un farmaco o ad una combinazione di farmaci. Invero, al di là della modesta sensibilità da tempo nota degli ipertesi di colore al trattamento con ACE-I, la scarsa disponibilità ad oggi di indicatori fenotipici di riposta ad un farmaco rende difficilmente perseguibile questo approccio.
I risultati dello studio PHYSIC si configurano come proof-of-concept della possibilità di giungere nel prossimo futuro ad un’accurata personalizzazione del trattamento antipertensivo e rappresentano senza dubbio un interessante stimolo alla ricerca di nuovi biomarker che possano predire accuratamente la risposta pressoria ad uno specifico farmaco antipertensivo. È ipotizzabile che un importante impulso agli studi sull’approccio personalizzato al trattamento dell’ipertensione possa derivare nel prossimo futuro dall’individuazione di nuovi biomarker di ipertensione resistente, dagli studi di genomica dell’ipertensione, dallo sviluppo di modelli matematici e dall’intelligenza artificiale.