La diffusione del diabete sta assumendo proporzioni pandemiche. Non è un allarme, ma un segnale che deve essere valutato con attenzione. Secondo l’ultimo annuario ISTAT è affetto da diabete mellito il 5,4% degli italiani (5,3% delle donne e 5,6 % degli uomini), pari cioè a oltre 3 milioni di persone. La prevalenza aumenta tuttavia con l’aumentare dell’età, raggiungendo il 20,4% nei soggetti di età pari o superiore ai 75 anni. Secondo le stime dell’International Diabetes Federation gli italiani con diabete (fascia d’età 20-79 anni) sono circa 3.516.000. Altre 1.195.000 persone sarebbero ignare di esserne affette.
Una diagnosi tempestiva di questa condizione e un trattamento su misura, che rispetti caratteristiche e attitudini del paziente, rappresentano la ricetta ideale per mettersi al riparo dalle complicanze di questa condizione, che sono molte e compromettono la qualità di vita. Si va infatti dalle alterazioni della vista all’insufficienza renale fino alla dialisi, alle amputazioni, alle patologie cardiovascolari (infarto e scompenso cardiaco), all’ictus.
La terapia sta dando buoni risultati, specialmente grazie alle ultime molecole. Negli ultimi anni si sono fatti avanti gli inibitori della DPP-4 (dipeptidil-dipeptidasi-4), il cui primo della classe è il sitagliptin. Sono farmaci anti-diabetici a somministrazione orale, che riducono efficacemente la glicemia, con un minor rischio di pericolosi episodi ipoglicemici e senza effetti negativi sul peso. Queste due caratteristiche li differenziano nettamente dalle sulfoniluree, i farmaci orali tradizionalmente usati nel trattamento del diabete di tipo 2 per stimolare il pancreas a produrre insulina, che sono al contrario gravati dal rischio di pericolosi episodi di ipoglicemia e che possono provocare un aumento di peso.
Questa particolarità non va sottovalutata. Anzi. Tutti gli studi condotti finora nel campo del diabete hanno dimostrato che un buon compenso glicemico protratto nel tempo riduce nettamente il rischio di incorrere nelle complicanze microvascolari del diabete (danni alla retina, ai reni, ai nervi periferici). Nessuno studio ha però fin qui dimostrato in via definitiva la sicurezza della terapia anti-diabetica sulle complicanze macro-vascolari (ictus e infarti).
“Le persone con diabete tipo 2 hanno un’incidenza di malattia cardiovascolare 2-3 volte più alta rispetto ai soggetti non diabetici; un aumento del rischio che si conferma anche quando gli altri classici fattori di rischio cardiovascolare (aumento dei livelli di colesterolo, aumento della pressione arteriosa, ecc.) vengono presi in considerazione”, spiega il Professor Stefano Del Prato – Ordinario di Endocrinologia, Università di Pisa. “Mi spiego meglio, se si confrontano soggetti con diabete e soggetti non diabetici con valori di colesterolo o di pressione arteriosa uguali o anche perfettamente normali, i primi continuano a presentare una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari. Il motivo di questa differenza non è ancora completamente chiaro, ma il cronico aumento della glicemia, l’alterazione metabolica caratteristica del diabete, potrebbe avere un ruolo. L’evidenza epidemiologica mostra chiaramente come, con l’aumentare della glicemia (generalmente espressa come valore di emoglobina glicata, un parametro che permette di ottenere un’informazione integrata nel tempo del grado di elevazione della glicemia), aumenti l’incidenza di malattia cardiovascolare”.
Dal 2008, la FDA (Food and Drug Administration) ha chiesto alle aziende produttrici di nuovi farmaci per il diabete di tipo 2 di effettuare degli studi di safety cardiovascolare che, con un disegno statistico di ‘non inferiorità’, dimostrino chiaramente l’assenza di qualunque rischio cardiovascolare inerente all’impiego dei nuovi farmaci. Questa decisione dell’FDA è stata presa sulla scia della pubblicazione di uno studio che suggeriva la presenza di un aumentato rischio di infarto con l’impiego del rosiglitazone, un farmaco della classe dei tiazolinedioni.
Lo scorso anno sono stati pubblicati i risultati dei primi due studi di safety cardiovascolare condotti con DPP-4 inibitori: saxagliptin e alogliptin. Entrambi questi studi hanno dimostrato l’assenza di un aumentato tasso di eventi cardiovascolari derivante dall’impiego di questi farmaci, rispetto al placebo, a riprova ulteriore della sicurezza dei DDP-4 inibitori.
Una recente analisi della FDA, resa nota lo scorso aprile, ha evidenziato tuttavia un eccesso di rischio di scompenso cardiaco (+ 27%) nei soggetti trattati con saxagliptin e individuato un possibile aumento di rischio per mortalità da tutte le cause nei soggetti in trattamento con questo farmaco. La stessa FDA non ha rilevato analoghi motivi di preoccupazione nell’EXAMINE, lo studio condotto con alogliptin.
L’Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee della FDA, che si è riunito lo scorso 14 aprile per ridiscutere i risultati di questi studi, ha formulato delle chiare raccomandazioni per l’impiego di saxagliptin e di alogliptin. La maggior parte dei membri dell’Advisor Committee ha concluso che entrambi i farmaci presentano un profilo di sicurezza cardiovascolare accettabile e che per questo non si ritiene necessario aggiungere ulteriori informazioni di sicurezza. Nel corso dell’incontro è stata inoltre ribadita l’importanza dei DPP-4 inibitori come opzioni terapeutiche per i soggetti con diabete di tipo 2.
Altri studi di safety cardiovascolare sui DPP-4 inibitori sono tuttora in corso o sono stati appena completati, come nel caso dello studio TECOS (The Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin), i cui risultati saranno presentati l’8 giugno, nell’ambito del prossimo congresso dell’American Diabetes Association.
“TECOS è uno studio che ha interessato oltre 38 nazioni, con centinaia di centri di arruolamento, randomizzato versus placebo, in doppio-cieco”, precisa il Professor Giuseppe Ambrosio – Ordinario di Cardiologia, Università di Perugia, “con lo scopo di valutare gli effetti cardiovascolari a lungo termine di una terapia ipoglicemizzante, che comprendesse anche l’uso di sitagliptin (o placebo), in aggiunta alla terapia standard che il paziente riceve come parte della usual care. Lo studio è stato condotto su una popolazione di diabetici ad alto rischio cardiovascolare, per verificare, in condizioni di pratica clinica usual care (e quindi più vicina al mondo reale), se il trattamento con sitagliptin influenzasse gli eventi cardiovascolari, in una popolazione a elevato rischio. Il motivo è da ricercarsi nella necessità, da parte degli organi regolatori, di escludere un potenziale effetto negativo, stante il riportato rischio con altre classi di farmaci ipoglicemizzanti. TECOS ha raccolto una messe di dati unica, per la notevole numerosità del campione e il lungo follow up (superiore ad altri trial clinici in queste condizioni). Quindi, oltre ai risultati specifici relativi al farmaco testato, lo studio consentirà di acquisire moltissime informazioni sulla epidemiologia, clinica e terapia dei pazienti con diabete e patologia cardiovascolare. Lo studio dovrebbe consentire anche di dare risposte precise a due possibili effetti indesiderati che sono stati segnalati in precedenza e cioè l’incidenza di nuovi casi di scompenso cardiaco e l’incidenza di pancreatiti acute/neoplasie pancreatiche”.
