Chirurgia della cataratta: progressi scientifici e tecnologia per un risultato sempre più efficace

Non c’è altra soluzione quando il cristallino dell’occhio, ormai opacizzato, rende la vista offuscata e i colori sbiaditi. Bisogna sostituirlo con un’altra lente artificiale (la IOL, lente intraoculare) attraverso un’ intervento chirurgico. E l’intervento di cataratta è più eseguito nelle sale operatorie di tutta Italia. Lo scorso anno è stato eseguito su 600mila persone.

La chirurgia della cataratta, negli ultimi anni ha raggiunto traguardi incredibili sotto il profilo dell’efficacia e della sicurezza e ha anche aperto nuove prospettive di recupero dei difetti della vista (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia) in soggetti colpiti da una cataratta solo iniziale o addirittura assente. 

Gli ultimi ritrovati tecnologici e i più recenti  progressi scientifici hanno reso  più sicura, più efficace e più risolutiva questa operazione. Le moderne tecniche chirurgiche, infatti,  consentono, a moderni chirurghi preparati e competenti, di operare in anestesia topica, in ambulatorio, con strumentazioni altamente sofisticate, eseguendo una piccolissima incisione, inserendo un cristallino artificiale pieghevole e senza necessità di sutura a fine intervento. Tutto ciò comporta una guarigione anatomica e funzionale rapida e sicura.

Oggi, dunque, grazie alle nuove tecnologie,  un paziente arriva in ambulatorio al mattino avendo fatto a casa una leggera colazione, riceve alcune gocce anestetiche (e non l’anestesia generale) sull’occhio da operare, fa l’intervento (che dura poche decine di minuti e non ore) rientra a casa dopo un’ora dall’intervento e dopo un paio di giorni può tornare al suo lavoro quotidiano.

Con l’aiuto di alcuni specialisti del settore, il Dottor Lucio Buratto – Direttore scientifico di CAMO  Centro Ambrosiano Oftalmico, Milano, la Dottoressa Rita Mencucci  – Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze, il Dottor Ciro Tamburrelli – Direttore Ospedale Oftalmico,Roma e il Professor Daniele Tognetto – Direttore U.OP. Clinica Oculistica Università di Trieste, ecco tutte le informazioni sull’intervento e le novità.

La pianificazione dell’intervento richiede numerosi esami diagnostici:

  • Topografia corneale per studiare la superficie anteriore dell’occhio
  • Pachimetria per rilevare lo spessore della parte anteriore dell’occhio, la cornea
  • Biomicroscopia endoteliale per studiare la quantità e vitalità delle cellule della cornea  
  • Biometria contactless per misurare  la lunghezza del bulbo oculare e prendere altre  esatte misure della parte anteriore dell’occhio. L’esame  permette poi attraverso formule di calcolo e algoritmi di pianificare la refrazione postoperatoria. 
  • Pupillometria per misurare il diametro pupillare (una pupilla stretta o troppo ampia per esempio escludono la scelta di una lente multifocale)
  • Tonometria per misurare la pressione oculare ed escludere ad esempio il rischio di glaucoma
  • OPD, uno strumento chiamato topo-aberrometro, che consente di valutare la situazione refrattiva completa dell’occhio ( cioè misurare la miopia e altri difetti).
  • OCT che permette di esaminare, quasi come fosse un esame istologico, le parti più importanti della retina per escludere patologie ed assicurare un ottimo risultato funzionale postoperatorio.

Sono diverse anche le tecniche impiegate per l’intervento: la più sicura e precisa è la facoemulsificazione, con la quale la cataratta viene frammentata dentro l’occhio e contemporaneamente i frammenti vengono rimossi mediante un sistema di irrigazione e aspirazione. Inizialmente viene asportato l’involucro anteriore della cataratta (capsula anteriore) e poi viene frammentata e aspirata la parte centrale (il nucleo e la corticale); l’involucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e lasciato in sede per costituire il supporto alla lente intraoculare. La facoemulsificazione, è anche la metodica che comporta la guarigione più rapida ed il recupero visivo più precoce, specialmente con tutte le innovazioni introdotte negli ultimi anni.

I vantaggi sono moltissimi: in parecchi casi l’occhiale, se necessario, viene prescritto tre-quattro giorni dopo l’intervento; nella gran parte dei casi l’intervento non richiede l’applicazione di punti di sutura, per cui non ci sono fastidiose irritazioni locali dovute alla sutura e non occorre rimuovere i punti; predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da camera posteriore; l’operato può riprendere dopo pochi giorni la sua abituale attività; le emorragie chirurgiche e post-chirurgiche sono rare, essendo il taglio corneale molto piccolo, il che riveste una grande importanza soprattutto per i diabetici, e per molti cardiopatici; il paziente dopo l’intervento non ha cioè bisogno di stare immobile a letto; L’occhio non viene bendato oppure viene bendato per un solo giorno; l’intervento può essere eseguito per la maggior parte dei casi in anestesia locale, con colliri anestetici,  cioè senza iniezioni.

 

Uno dei più importanti progressi degli ultimi tempi per l’intervento di cataratta si chiama laser a femtosecondi, una tecnica che operando con impulsi laser ad ultrasuoni della durata del miliardesimo di secondo consente di eseguire il taglio necessario per accedere al cristallino opacizzato e quindi incidere l’involucro della cataratta e frammentare la sua parte centrale dura. Il laser emette l’energia focalizzata in un punto piccolissimo, ciò vaporizza una micro porzione di tessuto; con migliaia di vaporizzazioni, una vicino all’altra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di tessuto equivalente ad un taglio orizzontale; emettendo le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione. Il taglio di una cataratta richiede circa un milione di impulsi laser di circa 2-3 micron (millesimi di millimetro) ciascuno; il tempo necessario per il taglio è di circa 60 secondi. Si tratta di una tecnica straordinaria  che la scienza  ha messo a punto qualche anno fa; essa consente una precisione d’intervento, una sicurezza operativa e un decorso operatorio e post-operatorio più semplici, con una guarigione più veloce ed un migliore recupero visivo dell’occhio operato. Inoltre, l’intervento viene eseguito senza uso di lame o altri strumenti taglienti.

Oggi nuovi modelli di laser, utilizzando sistemi di  imaging  preoperatorio, permettono una precisa pianificazione del trattamento dell’astigmatismo  attraverso incisioni arcuate precise e con asse corretto.

L’intervento viene sempre eseguito al microscopio operatorio, che rappresenta una delle prime rivoluzioni della chirurgia oculare in generale e della cataratta in particolare. L’ultimo ritrovato è un microscopio operatorio  che si interfaccia con un visore 3D in HD: il chirurgo esegue l’intervento non più guardando attraverso il microscopio ma direttamente  su un grande schermo da 50 pollici utilizzando un occhiale 3D ed avendo una visione dei minimi dettagli anatomici con un’ottima qualità di immagini, contrasto e profondità di campo.

Quanto al cristallino artificiale,  o IOL (Intra Ocular Lens) è una piccola lente in materiale plastico altamente biocompatibile che viene inserita all’interno dell’occhio dal chirurgo durante la fase terminale della seduta operatoria necessaria per la rimozione della cataratta; esso viene collocato  proprio nella posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino da camera posteriore). La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalterabile nell’arco di vita del paziente. Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l’occhio e non richiede di essere pulita.

 Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido, ma si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione molto piccola; in tal modo si evita l’applicazione di punti di sutura.

Oltre a differenti materiali, forme e dimensioni, sono disponibili cristallini in grado di offrire prestazioni particolari, per rispondere a specifiche esigenze del paziente. I cristallini pieghevoli sono prodotti in vari materiali, tra cui silicone, acrilico idrofobo, acrilico idrofilo; la parte visiva del cristallino, cioè l’ottica, può essere monofocale, multifocale,  torica (per astigmatismo).  E si sta studiando per fare un altro importante passo in avanti. Per favorire la facilità d’impianto, si ricorre a sistemi iniettabili. L’iniettore è un dispositivo che rassomiglia ad una siringa, necessaria alla corretta iniezione del cristallino artificiale all’interno dell’occhio, attraverso l’incisione, che in questo modo diviene ancora più piccola, riducendosi da circa 6.5 di una lente rigida ad un 2,0 – 2,2 mm di una lente pieghevole da microincisione.

Con l’impianto di cristallino artificiale la chirurgia della cataratta è diventata sempre di più anche un intervento rifrattivo; cioè consente al paziente, non solo di eliminare l’opacità che impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti rifrattivi preesistenti. Ciò si ottiene calcolando il potere del cristallino artificiale in base alle esigenze particolari di ogni singolo paziente. Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, però, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che, talvolta, si renda necessario successivamente all’intervento l’uso di occhiali o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze. Oggi i cristallini multifocali, grazie al particolare disegno secondo cui sono realizzati, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono, quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali.

Negli ultimi anni le lenti intraoculari hanno subito numerosi miglioramenti  in fatto di maggior qualità visiva . Hanno inoltre la proprietà di assorbire le radiazioni ultraviolette riducendo così i danni che la luce intensa può causare in un occhio operato di cataratta. Ma la novità più importante rimane  la disponibilità delle lenti multifocali che offrono la possibilità di vedere correttamente lontano e vicino senza l’uso di occhiali aggiuntivi; i cristallini di uso comune sono invece monofocali, permettono cioè di vedere bene solo lontano o vicino, di conseguenza il paziente ha bisogno di almeno un paio di occhiali.

Le ricerche più recenti e molte ancora in via di definizione riguardano tipi di lenti in grado di ridurre quei fastidiosi problemi di abbagliamento, che riducono la sensibilità di visione, e di aloni associati alle prime generazioni di lenti multifocali. Un altro sviluppo nel campo delle IOL multifocali riguarda  una nuova tecnologia che crea un singolo punto focale allungato per migliorare il campo visivo e la profondità di fuoco, permettendo una profondità di messa a fuoco estesa e bassa incidenza di aloni  e abbagliamenti (IOL EDoF). Utilizzando un insieme di nanotecnologia,  di intelligenza artificiale e di   elettronica avanzata, è in fase di sviluppo una IOL controllata elettronicamente da remoto, personalizzata, collocata nel sacco capsulare. Ha un computer chip incorporato, è ricaricabile e programmabile da remoto in modo non invasivo consentendo al medico di modificare la potenza ottica man mano che le esigenze visive del paziente cambiano. La lente ha sensori che rilevano i più’ piccoli cambiamenti delle dimensioni della pupilla e un cambio nel diametro pupillare induce un aggiustamento automatico della lente come un autofocus tra il lontano e il vicino. Molto simile alle lenti monofocali attualmente sul mercato come dimensioni, design, superficie posteriore, bordi quadrati e zona ottica, è in via di sperimentazione una lente che viene impiantata come una lente standard. Ciò che la rende unica è che è composta da uno speciale materiale fotosensibile che cambia la forma e quindi il potere della lente quando viene esposto alla luce ultravioletta. Il raggiungimento della visione desiderata è ottenuta correggendo l’errore di refrazione.

 

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